Rektumkarzinom

Das Rektumkarzinom (Mastdarmkrebs) kann heute laut Schumpelick (RTWH Aachen - Auswertung der internationalen Literatur) in 85% der Fälle ohne künstlichen Darmausgang (Anus praeter) operiert werden. 50% aller Patienten überleben inzwischen länger als 5 Jahre und gelten damit als geheilt. Natürlich ist die Chance, von einem Rektumkarzinom geheilt zu werden um so höher, je kleiner der Tumor ist und wenn noch keine Metastasen vorliegen.

Der Mastdarm liegt zu einem Drittel (4 cm) im unteren Teil der Bauchhöhle und zu zwei Dritteln (8 cm) außerhalb der Bauchhöhle im kleinen Becken. Hier ist das Rektum von einer Fettmanschette eingescheidet, in der auch die zugehörigen Lymphknoten liegen. Die letzten 4 cm sind der Analbereich, der jedoch auch dem Mastdarm zugeordnet ist. Aus dieser anatomischen Besonderheit ergibt sich, dass ein Karzinom des Mastdarmes beim Überschreiten der Darmwand in den meisten Fällen in diese Fettmanschette wächst und auch die erste Metastasierung in die Lymphknoten innerhalb dieser Fettmanschette stattfindet. Aus diesem Grund ist ein Karzinom des Bereiches innerhalb 4 bis 12 cm ab ano meist ein lokal abgegrenztes Problem. Im obersten Bereich kann jedoch eine Infiltration der Organe des Unterbauches stattfinden und im untersten Bereich ist die Infiltration der Analmuskulatur möglich. Außerdem können bei Befall des Analbereiches (Analkarzinom) auch Leistenlymphknoten auftreten. Bei Verschleppung von Tumorzellen im Blutgefäßsystem tritt eine Metastasierung in der Leber und in seltenen Fällen in der Lunge auf.

In den Anfängen der Rektumchirurgie wurde bei Befall des Rektums eine Entfernung des Rektums mit Anlage eines Anus praeter vorgenommen. In den 70er Jahren konnte gezeigt werden, dass der Erhalt der natürlichen Kontinenz keine Abstriche bei der lokalen Tumorkontrolle erfordert, wenn der Analbereich nicht infiltriert ist. Hier wird ein Sicherheitsabstand von 5 cm gefordert, die zum Rektum gehörigen Lymphknoten müssen entfernt werden.

Auf Grund neuerer Studien kann der Sicherheitsabstand auf 2 cm vom Tumor reduziert werden. Ist die umgebende Muskulatur des kleinen Beckens oder die Analmuskulatur infiltriert, kann der künstliche Darmausgang nicht vermieden werden. Um die kurzen verbleibenden Anteile des Mastdarms/Afters wieder mit dem restlichen Dickdarm verbinden zu können, werden ausgefeilte Nahttechniken und Klammernahtgeräte eingesetzt. Heute gelingen z.B. koloanale Anastomosen, die den Dickdarm direkt mit dem After verbinden oder auch Nahttechniken, bei denen wieder ein Reservoir hergestellt wird. Voraussetzung ist allerdings ein gut funktionierender Sphinkter. Bei bereits vor der Operation nachweisbarer mangelhafter Funktion, ist eine Verschlechterung mit massiver Inkontinenz zu erwarten. Hier ist zu einem Anus praeter zu raten. Um diese Patienten identifizieren zu können, sollte vor der Operation eine Sphinktermanometrie durchgeführt werden.

Die Chirurgie des Rektumkarzinoms wurde durch die von Heald (England) entwickelte “Totale Mesorektumexzision” weiter verbessert. Hierbei wird unabhängig von der Höhe des im Rektum liegenden Karzinoms die gesamte Fettmanschette unter Schonung der umgebenden Nerven bis zum Beckenboden entnommen. Mit dieser Methode werden auch befallene Lymphknoten entfernt, die sich weiter als 2 cm vom Ende des Tumors befinden. Ein solcher Befall wurde in mehreren Studien nachgewiesen. Durch diese Methode wurde die Rate der Lokalrezidive weiter gesenkt (<10%).

Eine erweiterte Lymphknotenresektion, die neben dem Mesorektum und der Lymphknoten der Arteria.und Vena mesenterica inferior auch die Lymphknoten der Beckengefässe mit einbezieht, scheint zwar eine weitere geringradige Verbesserung der Tumorkontrolle zu erbringen, erhöht aber das Risiko von Blasenentleerungsstörungen sowie Störungen der Sexualfunktion und Analsphinkterfunktion unverhältnismäßig. Diese erweiterte Lymphknotenentfernung wird vor allem in Japan (z.B. Hojo) propagiert und durchgeführt. Auch bei der hier (in Deutschland) üblichen Rektumresektion muss mit einer Blasenentleerungsstörung und einer Störung der Sexualfunktion bis zu 30% gerechnet werden.

Bei Befall umgebender Organe muss bei einer Operation der Tumor komplett entfernt werden. Diese sehr aufwendigen Operationen sollten nur in dafür ausgerüsteten Kliniken durchgeführt werden. Ausserdem ist bei dem relativ hohem Risiko dieser Operationen das Nutzen/Risiko-Verhältnis genauestens zu bewerten und mit dem Patienten zu besprechen. Die endgültige Entscheidung über das Ausmaß der Operation muss dann während des Eingriffs fallen.

In den meisten Kliniken wird bei den tiefen Anastomosen nach Rektumresektion ein künstlicher Darmausgang zum Schutz der Anastomose angelegt, dieser Anus praeter wird nach 12 bis 24 Wochen wieder zurückgelegt. Damit ist die natürliche Funktion wieder hergestellt. Gelegentlich treten jedoch postoperativ Probleme mit einem vermehrten Stuhldrang auf.

Die minimal-invasive Chirurgie spielt in der Rektumchirugie noch keine herausragende Rolle. Einige Chirurgen konnten jedoch zeigen, dass die Ergebnisse in den Händen sehr erfahrener nicht schlechter sind als die “offenen” Verfahren. Kleine Rektumkarzinome können über den Anus mittels “Transanaler Endoskopischer Mikrochirurgischer Chirurgie” entfernt werden. Hier darf jedoch kein Fortschreiten des Tumors über die Schleimhaut stattgefunden haben.

Derzeit ist die Radio-Chemotherapie nach Rektumresektion, bzw. vollständiger Rektumentfernung bei histologisch nachgewiesenem Befall der Lymphknoten Standard, wenn der Tumor die Muskelschicht erreicht hat. Ob sich diese zusätzliche Behandlung erübrigt, wenn alle Lymphknoten und das komplette umgebende Fettgewebe entfernt sind (z.B. totale Mesorektumexzision) ist derzeit Thema von Studien. Präoperativ werden Bestrahlungen angewandt, um einen nicht resektablen Tumor zu verkleinern und damit vollständig entfernen zu können. Außerdem wird die präoperative Bestrahlung angewendet, wenn sich in den Untersuchungen zeigt, dass der der Tumor bereits die gesamte Darmwand erfasst hat oder dass sich bereits Lymphknotenmetastasen in der Nähe des Tumors gebildet haben. In einigen Kliniken wird eine Bestrahlung noch während der Operation durchgeführt. Hier treten jedoch gehäuft lokale Komplikationen auf. Auch bei nicht vollständig entferntem Tumor oder einer lokalen Entfernung des Tumors sollte eine Radio-Chemotherapie durchgeführt werden.

Metastasen in Lunge oder Leber können heute bei begrenztem Befall chirurgisch vollständig entfernt werden. In den letzten Jahren hat sich die thermische Zerstörung von Metastasen (Laser, Verkochen, Zerfrieren) stürmisch entwickelt und kann so eventuell Patienten mit nicht zu resezierenden Metastasen helfen.

Zur weiteren Verbesserung der Prognose von Patienten werden weiterhin Studien durchgeführt, die den Wert der noch fraglichen Therapien feststellen werden.

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